我国骨肿瘤循证临床诊疗指南2015最新解读上(1)
第八届中国骨科医师年会(CAOS2015)于2015年5月7日至10日在京召开。
中国医师协会骨科医师分会骨肿瘤专业委员会主任委员、北京大学人民医院郭卫教授在会上介绍，为便于工作沟通和国际交流，该专业委员会下设两个亚组：四肢骨肿瘤工作组(66人)、脊柱骨盆骨肿瘤工作组(45人)。
工作组成员根据美国国立综合癌症网络(NCCN)和欧洲肿瘤内科学会(ESMO)、医疗保险监督、流行病学和最终结果(SEER)的数据、循证医学的证据对指南进行编写。中国医师协会骨肿瘤的指南，目前还不是最终版本，希望大家多提意见，使最终确定的指南能对基层医师起到指导性作用。
外科治疗的指南分别由张伟滨教授(四肢)、邵增务教授(脊柱)、郭卫教授(骨盆)负责编写。指南共计12076字，参考文献125篇，证据点11个，分别从概述、诊断、辅助检查、放疗、药物治疗、随访6个方面进行介绍。
软骨肉瘤循证临床诊疗指南解读
北京大学人民医院骨肿瘤科郭卫、张伟滨、邵增务、杨毅——
北京大学人民医院骨肿瘤科杨毅在会上解读指南时说，软骨肉瘤(chondrosarcoma)是原发恶性骨肿瘤第二位( MAYO 9.2%)，年发病率为1/20 0000，发病平均年龄为51岁( 1～102岁)，男性发病率为55%，女性发病率为45%，肢体部位发生率为44.5%，中轴骨部位发生率为31.1%，软组织部位发生率为9.9%，其他部位发生率为14.5%。
根据2009年发表的J Bone Joint Surg Am的一篇分析文章数据显示，由美国国家癌症研究所(NCI)牵头的一项大型研究，针对1973年至2003年来自SEER数据库的2890例软骨肉瘤的分析结果，将软骨肉瘤进行病理分型及分级：病理亚型种类较多，其中经典型占82.6%、粘液型9.8%、间叶型4.4%、去分化型1.4%、皮质旁型0.7%、透明细胞型0.4%、软骨母细胞瘤恶变0.7%。病理学Broder分级：1级31.5%，2级32%，3级7.2%，4级5.7%，其他23.6%。
根据www.sarcoma-jst.net的数据来源，原发软骨肉瘤在国内有两个中心的资料。北京大学人民医院资料显示，从1997年至2014年共计收治软骨肉瘤585例，其中经典软骨肉瘤438例，粘液型22，间叶型46例，去分化型61例，皮质旁型6例，透明细胞型10例，软骨母细胞瘤恶变2例。北京积水潭医院自1977年至今共收治软骨肉瘤667例，包括经典型561例，间叶型22例，去分化型52例，皮质旁型11例，透明细胞型21例，粘液型和软骨母细胞瘤恶变均为0例。
在比较SEER、人民医院和积水潭医院三组数据的基础上，从不同亚型所占百分比来看，经典型软骨肉瘤在三组数据中分别占比为82.6%、74.9%和84.1%；粘液型为9.8%、3.8%和0%；间叶型为4.4%、7.9%和3.3%；去分化型为1.4%、10.4%和7.8%；皮质旁型为0.7%、1%和1.6%；透明细胞型为0.4%、1.7%和3.1%。软骨母细胞瘤恶变为0.7%、0.3%和0%。
在继发性软骨肉瘤中，常见软骨肿瘤的恶变率分别为骨软骨瘤<1%，遗传性多发骨软骨瘤病为1%～10%，内生软骨瘤为1%，Ollier病为25%～40%，Maffucci综合征为53%～100%。当软骨帽厚度超过2厘米时，应怀疑有继发性软骨内瘤变。预后较好，5年生存率为90%，多为Ⅰ级或Ⅱ级，Ⅲ级不足1%。国外数据显示，大多数的肿瘤恶变都发生在40岁以后。
软骨肉瘤的构成非常复杂，预后差异性大。根据SEER数据的软骨肉瘤5年生存率来看，透明细胞型为100%，皮质旁型为93%，软骨母细胞瘤恶变型为85%，粘液型为71%，经典型为70%，间叶型为48%，去分化型为0%。大量文献预后因子的分析结果为：周围型>中心型，继发性>原发性，四肢>骨盆，女性>男性。从组织学级别来看，远处转移预后差。SEER数据随访情况如下，对原发部位行影像学检查和胸部CT。10年和30年软骨肉瘤级别生存率均为72.8%，女性为78.6%，男性为68.7%，30年总生存率为33.3%，大多数患者10年后死亡都不是由于软骨肉瘤因素。对低度恶性肿瘤，推荐2年内每6～12个月检查一次，2年后每年随访一次，持续10年后中止；对高度恶性肿瘤，5年内每3～6个月检查一次，5年后每年随访一次，持续10年后中止。
外科治疗——四肢
对于低级别(I级)间室内病变，采取单纯广泛切除，或通过囊内切除±局部辅助措施(液氮)，可以得到一个很好的局部控制率。奥地利维也纳的一组病例显示，患者长期总体生存率达到95%以上，局部控制率达到85%以上。2010年发表的一篇文章显示，采取病灶刮除结合冷冻治疗，可以获得更好的预后，复发率仅为2/46(4.3%)，平均MSTS评分为27.2(中位评分为29)。2009年Clinical Orthopaedics Related Research的一篇文献显示，两组软骨肉瘤病例，一组是广泛或边缘切除，一组是囊内切除，两组局部复发率分别为7%和6%，(无明显差异)，而两组MSTS评分分别为25.1和29.5(p=0.0001)，有非常显著的统计学意义。从局部并发症发生率来看，囊内切除组明显低于广泛切除组。
对于高级别(Ⅱ、Ⅲ级透明细胞)四肢软骨肉瘤，建议切缘阴性的广泛切除(保肢或截肢)。去分化软骨肉瘤治疗等同于骨肉瘤，间叶型软骨肉瘤治疗等同于尤文肉瘤。
外科治疗——脊柱
外科治疗在脊柱，无论颈椎、胸椎或腰椎，首选手术方案均为整块切除(en bloc resection)，只有手术入路的差异。颈椎首选en bloc切除，只有前方或后方受累，重要解剖结构未受累。全病灶切除配合辅助治疗，也能获得较长的无复发生存期和较好的神经功能。, 百拇医药(费菲)
中国医师协会骨科医师分会骨肿瘤专业委员会主任委员、北京大学人民医院郭卫教授在会上介绍，为便于工作沟通和国际交流，该专业委员会下设两个亚组：四肢骨肿瘤工作组(66人)、脊柱骨盆骨肿瘤工作组(45人)。
工作组成员根据美国国立综合癌症网络(NCCN)和欧洲肿瘤内科学会(ESMO)、医疗保险监督、流行病学和最终结果(SEER)的数据、循证医学的证据对指南进行编写。中国医师协会骨肿瘤的指南，目前还不是最终版本，希望大家多提意见，使最终确定的指南能对基层医师起到指导性作用。
外科治疗的指南分别由张伟滨教授(四肢)、邵增务教授(脊柱)、郭卫教授(骨盆)负责编写。指南共计12076字，参考文献125篇，证据点11个，分别从概述、诊断、辅助检查、放疗、药物治疗、随访6个方面进行介绍。
软骨肉瘤循证临床诊疗指南解读
北京大学人民医院骨肿瘤科郭卫、张伟滨、邵增务、杨毅——
北京大学人民医院骨肿瘤科杨毅在会上解读指南时说，软骨肉瘤(chondrosarcoma)是原发恶性骨肿瘤第二位( MAYO 9.2%)，年发病率为1/20 0000，发病平均年龄为51岁( 1～102岁)，男性发病率为55%，女性发病率为45%，肢体部位发生率为44.5%，中轴骨部位发生率为31.1%，软组织部位发生率为9.9%，其他部位发生率为14.5%。
根据2009年发表的J Bone Joint Surg Am的一篇分析文章数据显示，由美国国家癌症研究所(NCI)牵头的一项大型研究，针对1973年至2003年来自SEER数据库的2890例软骨肉瘤的分析结果，将软骨肉瘤进行病理分型及分级：病理亚型种类较多，其中经典型占82.6%、粘液型9.8%、间叶型4.4%、去分化型1.4%、皮质旁型0.7%、透明细胞型0.4%、软骨母细胞瘤恶变0.7%。病理学Broder分级：1级31.5%，2级32%，3级7.2%，4级5.7%，其他23.6%。
根据www.sarcoma-jst.net的数据来源，原发软骨肉瘤在国内有两个中心的资料。北京大学人民医院资料显示，从1997年至2014年共计收治软骨肉瘤585例，其中经典软骨肉瘤438例，粘液型22，间叶型46例，去分化型61例，皮质旁型6例，透明细胞型10例，软骨母细胞瘤恶变2例。北京积水潭医院自1977年至今共收治软骨肉瘤667例，包括经典型561例，间叶型22例，去分化型52例，皮质旁型11例，透明细胞型21例，粘液型和软骨母细胞瘤恶变均为0例。
在比较SEER、人民医院和积水潭医院三组数据的基础上，从不同亚型所占百分比来看，经典型软骨肉瘤在三组数据中分别占比为82.6%、74.9%和84.1%；粘液型为9.8%、3.8%和0%；间叶型为4.4%、7.9%和3.3%；去分化型为1.4%、10.4%和7.8%；皮质旁型为0.7%、1%和1.6%；透明细胞型为0.4%、1.7%和3.1%。软骨母细胞瘤恶变为0.7%、0.3%和0%。
在继发性软骨肉瘤中，常见软骨肿瘤的恶变率分别为骨软骨瘤<1%，遗传性多发骨软骨瘤病为1%～10%，内生软骨瘤为1%，Ollier病为25%～40%，Maffucci综合征为53%～100%。当软骨帽厚度超过2厘米时，应怀疑有继发性软骨内瘤变。预后较好，5年生存率为90%，多为Ⅰ级或Ⅱ级，Ⅲ级不足1%。国外数据显示，大多数的肿瘤恶变都发生在40岁以后。
软骨肉瘤的构成非常复杂，预后差异性大。根据SEER数据的软骨肉瘤5年生存率来看，透明细胞型为100%，皮质旁型为93%，软骨母细胞瘤恶变型为85%，粘液型为71%，经典型为70%，间叶型为48%，去分化型为0%。大量文献预后因子的分析结果为：周围型>中心型，继发性>原发性，四肢>骨盆，女性>男性。从组织学级别来看，远处转移预后差。SEER数据随访情况如下，对原发部位行影像学检查和胸部CT。10年和30年软骨肉瘤级别生存率均为72.8%，女性为78.6%，男性为68.7%，30年总生存率为33.3%，大多数患者10年后死亡都不是由于软骨肉瘤因素。对低度恶性肿瘤，推荐2年内每6～12个月检查一次，2年后每年随访一次，持续10年后中止；对高度恶性肿瘤，5年内每3～6个月检查一次，5年后每年随访一次，持续10年后中止。
外科治疗——四肢
对于低级别(I级)间室内病变，采取单纯广泛切除，或通过囊内切除±局部辅助措施(液氮)，可以得到一个很好的局部控制率。奥地利维也纳的一组病例显示，患者长期总体生存率达到95%以上，局部控制率达到85%以上。2010年发表的一篇文章显示，采取病灶刮除结合冷冻治疗，可以获得更好的预后，复发率仅为2/46(4.3%)，平均MSTS评分为27.2(中位评分为29)。2009年Clinical Orthopaedics Related Research的一篇文献显示，两组软骨肉瘤病例，一组是广泛或边缘切除，一组是囊内切除，两组局部复发率分别为7%和6%，(无明显差异)，而两组MSTS评分分别为25.1和29.5(p=0.0001)，有非常显著的统计学意义。从局部并发症发生率来看，囊内切除组明显低于广泛切除组。
对于高级别(Ⅱ、Ⅲ级透明细胞)四肢软骨肉瘤，建议切缘阴性的广泛切除(保肢或截肢)。去分化软骨肉瘤治疗等同于骨肉瘤，间叶型软骨肉瘤治疗等同于尤文肉瘤。
外科治疗——脊柱
外科治疗在脊柱，无论颈椎、胸椎或腰椎，首选手术方案均为整块切除(en bloc resection)，只有手术入路的差异。颈椎首选en bloc切除，只有前方或后方受累，重要解剖结构未受累。全病灶切除配合辅助治疗，也能获得较长的无复发生存期和较好的神经功能。, 百拇医药(费菲)